小兒尿路梗阻

小兒尿路梗阻治療

(一)治療

最理想的治療是解除梗阻,改進或維持腎功能,這就需要根據梗阻的部位,性質及雙側腎的情況來決定.如腎盂輸尿管連接部狹窄,可做狹窄段切除吻合及同時做腎盂造瘺治療.如果病人因為梗阻已經引起嚴重腎損害,情況危急或是梗阻的原因不能解除,則應在梗阻之上做尿液引流,如腎造瘺,輸尿管造口和膀胱造口等.這種引流可以是暫時性的,在梗阻解除後即終止.如果梗阻無法解除,也可以是永久性的.如同時有尿路感染,則抗感染及支持治療也很重要.

1.治療原則

(1)積極治療威脅生命的並發癥:當嚴重部分或完全泌尿道梗阻,並發腎盂腎炎,繼而發生革蘭陰性菌敗血癥時,需做血、尿細菌培養,非腸道使用抗生素；繼發於腎盂腎炎或梗阻的急性腎乳頭壞死,需急診手術治療、解除梗阻,如膀胱造瘺插管或經皮腎盂切開；急、慢性腎功能衰竭伴高鉀血癥、酸中毒、譫妄、昏迷或心包炎時,需立即開始透析治療.

(2)解除梗阻,保護腎功能:及時采取措施降低腎內壓,防止腎功能進一步惡化.

(3)確定梗阻病因,給予特殊治療:如去除梗阻病變,重新建立泌尿道的連續性.當梗阻性病變不能去除時,進行尿流改道,如選用膀胱造瘺置管、腎臟切開術、腎盂切開術、經皮輸尿管切開術,恥骨聯合上膀胱切開術,經皮輸尿管回腸吻合術等.

2.外科治療

手術治療梗阻病變之前,需全面評價梗阻的病因、嚴重程度和持續時間.一般說來,梗阻發生僅數周,手術治療1～4周後,腎小球濾過率可逐漸恢復.如果發生梗阻已達數月或數年,腎功能將不可逆喪失.對不同部位梗阻要采取相應措施.

(1)腎盂梗阻:有季肋部疼痛、腫塊,復發性感染及進行性腎損害等表現,需行腎盂整形術.術後腎盂外形放射學改變不明顯,但可減輕腎功能惡化和復發性感染.對於腎盂擴張,腎盂輸尿管梗阻較輕,腎功能穩定患者,一般不需要手術.

(2)腎結石:在輸尿管腎盂連接處,梗阻達數天以上的結石需手術取石.腎盂內大的鹿角樣結石,如無梗阻,可暫不手術；有梗阻者需手術取石.手術時,必須徹底清除結石,術後預防感染復發,否則結石容易復發.

(3)輸尿管梗阻:結石是成人輸尿管梗阻最常見的病因.結石直徑小於5～7mm,可在數天或數周內自發排出.直徑在7～15mm的結石,可用體外震波碎石治療.90%結石被擊碎,3個月內排出碎石.結核引起的輸尿管狹窄,腫瘤或後腹膜纖維化引起的外部壓迫,需要范圍更廣的手術治療,包括尿流改道等.膀胱輸尿管反流是一種功能性梗阻性腎病,患兒需盡早手術治療,糾正反流,當合並蛋白尿,腎功能不全及高血壓時,手術治療無效.成人膀胱輸尿管反流不需手術治療,隻有當患者膀胱充盈或排尿時,感覺腰痛難忍時,才考慮手術治療.

(4)下尿路梗阻:有嚴重排尿困難,腎功能減退,復發性尿路感染者,可行膀胱頸或尿道梗阻手術治療.神經源性膀胱,需做尿流改道,通常選擇回腸通道.

(5)腎切除術:用於單側梗阻的治療.單側腎切除的指征是梗阻嚴重、不可逆損害及合並反復發作、難以治療的感染.

3.內科治療

維持水及電解質平衡慢性部分尿路梗阻,完全或嚴重部分雙側梗阻,手術後可出現梗阻後利尿,每天尿量達數升至數十升,大量鈉、鉀和碳酸氫根從尿中丟失.故需增加鈉、水的攝入,並補充鉀和碳酸氫鈉.0.45%氯化鈉液是梗阻後利尿的一種較合適的補充液,梗阻後利尿必須與液體瀦留、生理性利尿及過多靜脈補液引起的醫源性利尿鑒別.

(1)尿路感染:在尿路梗阻情況下,菌尿難以或不可能清除,因而出現急性尿路感染,伴或不伴腎盂腎炎,需做細菌培養及藥物敏感試驗.根據藥敏結果,選用適當抗生素.但通常在藥物敏感試驗出結果之前,就應選用在腎臟和尿中濃度高的抗生素進行治療,療程要長,通常3～4周.梗阻性腎病患者,做泌尿道器械檢查前1h和檢查後幾小時,給予腸道外抗生素,可降低感染發生率.數月、數年長療程預防性使用抗生素,可降低慢性梗阻和(或)感染性結石患者的感染復發.

(2)高血壓:與梗阻性腎病相關的高血壓需用抗高血壓藥物治療,如鈣拮抗藥或血管緊張素轉換酶抑制劑,如藥物不能控制高血壓,手術糾正單側梗阻可降低血壓.

(3)腎功能衰竭:尿路梗阻引起慢性腎功能衰竭或終末期腎功能衰竭時,需行透析治療.梗阻引起的終末期腎功能衰竭也適合腎移植,但手術前通常作雙腎切除,以去除感染灶.

(4)長期隨訪:慢性梗阻或手術治療後的梗阻患者需要長期隨訪,包括臨床評價,尿液分析,清潔中段尿細菌培養,腎功能測定和定期放射性檢查評價.

(二)預後

預後與梗阻的部位,梗阻的病因及發生速度的不同有關.如能及時順利解除梗阻則預後良好,如梗阻不能通過內、外科學治療而解除,常須長期引流.

小兒尿路梗阻飲食

1、多以清淡食物為主,註意飲食規律.

2、根據醫生的建議合理飲食.

小兒尿路梗阻並發癥

可出現急,慢性尿瀦留或假性尿失禁,可並發腎積水,泌尿系感染,腎結石,腎功能受損後可引起腎功能不全,表現為少尿,甚至無尿,發生貧血,高血壓等,尿道感染嚴重時,可並發尿道周圍膿腫,膿腫破裂易形成尿瘺,尿鹽大量丟失,可出現高滲性脫水,出現高鉀,高氯性酸中毒,腎腫瘤,腎囊腫,多囊腎或腎積水患者可見紅細胞增多癥,尿液自發性外滲入腹腔,可引起尿性腹水.