正常顱壓腦積水

正常顱壓腦積水治療

急性硬腦膜下血腫病情發展急重,尤其是特急性病例,死亡率高達50%～80%,一經診斷,刻不容緩,應爭分奪秒,盡早施行手術治療.亞急性硬腦膜下血腫中,有部分原發性腦損傷較輕,病情發展較緩的病例,亦可在嚴密的顱內壓監護下或CT掃描動態觀察下,采用非手術治療獲得成功.但治療過程中如有病情惡化,即應改行手術治療,任何觀望、猶豫都是十分危險的.

1)手術治療:

手術方法的選擇須依病情而定,常用的手術方法有以下三種:

①鉆孔沖洗引流術:根據CT顯示血腫所在部位,行鉆孔引流,若屬術前來不及定位的緊急鉆孔探查,則應按致傷機理及著力點,結合病人臨床表現作出定位,然後按序鉆孔.若屬對沖性損傷應首先在顳前部鉆孔,其次額部,然後頂部；若系直接沖擊傷,則先在著力部,繼而於對沖部位鉆孔探查.發現血腫後,應將鉆孔稍加擴大,以方便沖洗和清除血腫.如為液狀血腫,又無活躍性出血時,可於血腫較厚的部位再多作1～2個鉆孔,然後經各孔間插管沖洗常可將血腫大部排出.此時,若顱內高壓得以緩解,腦搏動良好,即可終止手術.於低位留置引流管一根,持續引流24～48小時,分層縫合頭皮.小兒急性硬膜下血腫囪門未閉者可經前囪側角穿刺反復抽吸逐漸排出,若屬固態血腫則需鉆孔引流或開顱清除血腫.

②骨窗或骨瓣開顱術:適用於血腫定位明確的病人；經鉆孔探查發現血腫呈凝塊狀,難以沖洗排出者；於鉆孔沖洗引流過程中有鮮血不斷流出者；或於清除血腫後,腦組織迅速膨起,顱內壓力又復升高者.均應立即擴大鉆孔為骨窗或行骨瓣開顱,在良好暴露的前提下,充分清除血腫及挫碎、糜爛的腦組織,妥善止血.必要時應行腦穿刺排除腦內血腫,並行腦窒穿刺引流或行腦基底池引流.術畢,如常縫合硬腦膜及頭皮各層,硬膜外置橡皮引流24～48小時.若在清除血腫後,顱內壓一度好轉,旋又增高時,應於可能存在顱內多發性血腫的部位,試行鉆孔及探查.特別是額、顳底部及腦內深部,必要時應借助於術中B型超聲超聲行腦掃描檢查.在確定無其他血腫後,可行顳肌下減壓或去骨瓣減壓術,並應作腦室穿刺引流及/或小腦幕切開、腦基底池引流.仍有懷疑時,尚須行CT掃描檢查或腦血管造影檢查,以排除遺漏血腫或遲發血腫的可能.

③顳肌下減壓或去骨瓣減壓術:急性硬腦膜下血腫伴有嚴重腦挫裂傷腦水腫或並發腦腫脹時,雖經徹底清除血腫及糜碎挫裂的腦組織之後,顱內壓仍不能有效緩解,腦組織依然膨隆時,則需行顳肌下減壓去骨瓣減壓,必要時尚需將受累的額極和顳極切除,作為內減壓措施,然後關閉顱腔.

顳肌下減壓:顳肌下減壓術是一個傳統的術式,作為急性腦挫裂傷伴硬腦膜下血腫清除後的減壓手術,減壓的范圍已有所擴大,可達8～10cm直徑但以不超過顳肌覆蓋面為度.將顳肌自顱骨表面充分剝離後,咬除顳骨鱗部及部分額骨和頂骨相鄰部.然後星狀剪開硬腦膜達骨窗邊緣,止血後間繼縫合顳肌,顳肌筋膜不予縫合,以便減壓.分層縫合頭皮,不放引流.一般多行單側減壓,如有必要亦可行雙側顳肌下減壓.

去骨瓣減壓術:所謂去骨瓣減壓,即棄去骨瓣,敞開硬腦膜,僅將頭皮縫合,以作減壓.通常,除非是術前已決定施行去骨瓣減壓,並有意將骨瓣加大,故有大骨瓣減壓之稱.否則,骨瓣的大小和部位較難達到減壓的要求.實際上,是否須行減壓措施,大多是在手術中作出決定的.因此,常於棄去骨瓣之後,還需將顳骨鱗部向下到顴弓水平、向前到額骨眶突後面的蝶骨大翼一並切除,裨使顳葉和部分額2葉能向外凸出,減輕對腦幹及側裂血管的壓迫.但必須強調,去骨瓣減壓術應嚴格掌握指征,不可隨意棄去骨瓣.須知,大骨瓣減壓後,由於腦膨出而造成的腦移位、變形及腦實質水分大幅流向(Bulkflow)紊亂等不良後果,早期可引起顱內遲發性血腫及局部水腫加重、腦結構變形、扭曲,增加神經缺損,後期尚可導致腦軟化、萎縮、積液、穿通畸形、腦積水和癲癇等並發癥.大骨瓣減壓的適應證為:急性或特急性顱內血腫,伴有嚴重腦挫裂傷及/或腦水腫,術前已形成腦疝,清除血腫後顱內高壓緩解不夠滿意,又無其他殘留血腫時；彌散性腦損傷,嚴重腦水腫,腦疝形成,但無局限性大血腫要予排除術；術前雙瞳散大、去腦強直,經手術清除血腫後顱內壓一度好轉,但不久又有升高趨勢者.

急性硬腦膜下血腫若屬老年人對沖性特急血腫,雙瞳散大光反應消失,血腫小而病情重,則預後極差.

2)非手術治療:急性、亞急性硬腦膜下血腫無論手術無否,均須進行及時、合理的非手術治療,特別是急性血腫術後,尤為重要.雖有個別急性硬腦膜下血腫可以自動消散,但為數甚少,不可存僥幸心理,事實上僅有少數亞急性硬腦膜下血腫病人,如果原發腦損傷較輕,病情發展遲緩,始可采用非手術治療.

適應證為:神志清楚、病情穩定、生命征基本正常,癥狀逐漸減輕；我局限性腦壓迫致神經機能受損表現；CT掃描腦室、腦池無顯著受壓,血腫在40ml以下,中線移位不超過10mm；顱內壓監護壓力在3.33～4.0kPa(25～30mmHg)以下.

正常顱壓腦積水飲食

宜以清淡、少油膩、易消化的柔軟平衡膳食為主,采用植物油,如豆油、茶油、芝麻油、花生油等.飲食中應有適當蛋白質,常吃些蛋清、肉、魚類和各種豆類及豆制品,以供給身體所需要的氨其酸.一般每日飲牛奶及酸牛奶各一杯,因牛奶中含有牛奶因子和乳清酸,能抑制體內膽固醇的合成,降低血脂及膽固醇的含量.飲牛奶時可將奶皮去掉.豆類含豆固醇,也有促進膽固醇排出的作用.要多吃新鮮蔬菜和水果,因其中含維生素C和鉀、鎂等.維生素C可降低膽固醇,增強血管的致密性,防止出血,鉀、鎂對和因管有保護作用.可多吃上結含碘豐富的食物,如海帶、紫菜、蝦米等,碘可減少膽固醇在動脈壁沉積,防止動脈硬化的發生.

限制動物脂肪,如豬油、牛油、奶油等,以及含膽固醇較高的食物,如蛋黃、魚子、動物內臟、肥肉等,因為這些食物中所含飽和脂肪酸可使血中膽固醇濃度明顯升高,促進動脈硬化；忌用興奮神經系統的食物,如酒、濃茶、咖啡及刺激性強的調味品.此外,少吃雞湯、肉湯,對保護心腦血管系統及神經系統有益,且需忌暴食.

正常顱壓腦積水並發癥

一側枕部著力恒於對側額,顳部前份發生復合型硬膜下血腫,甚至同時並發腦內血腫.